La medicina preventiva presenta los tres elementos de la
soberbia. El primero es que es agresivamente asertiva, persiguiendo
a las personas sin síntomas y diciéndoles lo que tiene que hacer para
permanecer sanos. En ocasiones y apoyándose en el valor de la
ley (vacunas, cinturones de seguridad), prohibe y prescribe a los
pacientes y al publico en general de cualquier edad y
condición.
Segundo, la
medicina preventiva es presuntuosa, confiada en que las
intervenciones que adoptara, en promedio, harán mas bien que daño a
aquellos que aceptan seguirlas. Finamente, la medicina preventiva es
arrogante, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus
recomendaciones.
Aunque se
puede hacer estas mismas acusaciones en contra de la medicina
"curativa", la que se da a los pacientes sintomáticos que buscan
atención medica, las dos disciplinas son absoluta y fundamentalmente
diferentes en sus obligaciones y en las promesas implícitas que dan
a los individuos cuyas vidas modifican. Cuando los pacientes me buscan
para ayudarles con su enfermedad sintomática y establecida, yo solo les
prometo hacer lo mejor y nunca les garantizo que mis intervenciones les
harán sentirse mejor. Aunque muchas de mis intervenciones han sido
validadas en ensayos clínicos aleatorizados,1
la necesidad de intervenir en enfermedades de desarrollo rápido o que
hacen peligrar la vida, me fuerzan a usar tratamientos solo justificados
por la experiencia previa, el consejo de expertos, o en principios básicos
de fisiología y farmacología.
Pero, con seguridad, la promesa
fundamental que hacemos cuando solicitamos y exhortamos a los individuos a
aceptar las intervenciones preventivas debe ser, que en promedio, ellos
estarán mejor al adoptar estas medidas.2
.
Como consecuencia la
presunción que justifica la asertividad agresiva con
la cual vamos tras los ingenuos individuos sanos, debe estar basada en el
mayor nivel de evidencia. Hay que estar seguros que nuestra maniobra
preventiva, de hecho, hace mas bien que daño. Sin evidencia proveniente de
ensayos clínicos aleatorizados positivos ( y mejor aun revisiones
sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados) no esta justificado
solicitar a los sanos que acepten ninguna intervención sanitaria . Hay
demasiados ejemplos de la desastrosa inadecuación de evidencias débiles
como base de intervenciones individuales entre los sanos: oxigeno
suplementario para sanos prematuros (que causa fibroplasia
retrolental), niños sanos durmiendo boca abajo (causa
muerte súbita), irradiación del timo en niños sanos, y la lista
continua.
A esta
triste lista debemos añadir ahora los estrógenos más progesterona
administradas a mujeres sanas bajo la presunción de que las protegerán de
las enfermedades cardiovasculares. El ensayo clínico aleatorizado de la
Women's Health Initiative, como se comunica en el número del 17 de julio
de la revista JAMA,3
se detuvo cuando quedo claro que el riego de enfermedades cardiovasculares
de las mujeres participantes aumento, en lugar de descender, en el grupo
de tratamiento activo. Este daño comenzó a desarrollarse tempranamente
después de la aleatorización, y después de un seguimiento de 5,2 años de
media, el ensayo se detuvo por el daño que producía.
En términos humanos, las 8506 mujeres
tratadas con estrógenos más progesterona tenían 40 eventos coronarios más,
40 ictus más, 80 episodios más de tromboembolismo venoso y 40 cáncer de
mama invasivo más que las 8102 mujeres asignadas al placebo. Dada la
frecuencia de prescripción de este tratamiento a las mujeres
postmenopausicas en todo el mundo, cientos de miles de mujeres sanas han
sido perjudicadas.
Como en otros desastres hay héroes y
villanos en esta historia.
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En primer lugar entre los héroes
están de forma compartida cada una de las 16.608 mujeres que dieron su
consentimiento para colaborar en el ensayo clínico de la Women's Health,
especialmente las que participaron en el grupo de estrógenos más
progesterona. Después los investigadores, colaboradores clínicos y los
miembros del comité de seguridad y monitorización de este ensayo clínico,
seguidos muy de cerca por los revisores y miembros del US National
Heart, Lung, and Blood Institute, que se ocuparon de que un
riguroso y adecuadamente financiado ensayo fuera diseñado, ejecutado y
detenido cuando la repuesta al estudio estuvo clara (El Canadian
Institutes of Health Research, puede tomar nota).
¿Y los villanos? ¿ Quien es el
culpable de la generalizada aplicación de esta y otras dañinas
intervenciones "preventivas" que causan incapacidad y muertes
prematuras? Sugiero que no gastemos el tiempo culpando a los
fabricantes de medicamentos y artilugios "preventivos" , ellos persiguen
el beneficio, no la salud, y cualquiera que busque en sus anuncios de
televisión o de los periódicos, orientación sanitaria, dudosamente merece
cualquier daño que le suceda (según el New York Times4
la compañía fabricante del producto ha enviado ya 500.000 cartas
tipo "Dear Doctor" acentuando los beneficios en el tratamiento sintomático
de su combinación). No sugiero tampoco, que debamos culpar a
los pacientes "demandantes" que insisten en recibir intervenciones
preventivas falsas y de eficacia desconocida, ellos lo están haciendo
sencillamente para mejorar sus vidas en " un vacío de
evidencia"
Yo deposito la culpa en los
"expertos" médicos, en todos aquellos que, para sacar beneficios privados
(por su afiliación a la industria ), para satisfacer una narcisista
necesidad de reconocimiento publico, o en un descaminado intento de hacer
el bien, abogan por maniobras "preventivas" que nunca han sido
validadas en ensayos clínicos aleatorizados rigurosos. No solo abusan de
su posición, apoyando sin pruebas maniobras "preventivas", también ahogan
la disidencia. Otros, deberían saber mejor que promocionar maniobras
preventivas sin evidencia de ensayos clínicos, es estar simplemente en la
dirección equivocada. Cuando en 1997 una revisión sistemática de 23
ensayos de terapia hormonal en postmenopausicas concluyo que este
tratamiento aumentaba sustancialmente el riesgo de enfermedad
cardiovascular,5
la ofensiva contra sus resultados incluía el anuncio publico de un
prominente editorialista que decía: "Para empezar, Yo continuare
diciendoles a mis pacientes que la terapia hormonal sustitutiva es
probable que ayude a prevenir la enfermedad coronaria". 6
Los Expertos rehuyen de aprender de
la historia, a no ser que la hagan ellos mismos y el precio de su
arrogancia es pagada por inocentes. La medicina preventiva es demasiado
importante como para dejarla en sus manos.7
Bibliografía
- Ellis J,
Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence
based. Lancet 1995;346:407-10.
- Sackett DL,
Holland WW. Controversy in the detection of disease. Lancet
1975;2:357-9.
- Writing
Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and
benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women.
Principal results from the Women's Health Initiative randomized
controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-33.
- Petersen M.
Company sends letter to retain hormone sales. New York Times 2002
Jul 11. Sect A:21.
- Hemminki E,
McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular
events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ 1997;
315:149-53.
- Naylor CD.
Meta-analysis and the meta-epidemiology of clinical research. BMJ
1997;315:617-9.
- McPherson
K. For and against: public health does not need to be led by doctors.
BMJ 2001;322:1593-4.
Reconocimientos: Agradecimiento
a Iain Chalmers, Brian Haynes, Klim McPherson, Andrew Oxman y
William Silverman por sus comentarios del borrador inicial de este
articulo.
Conflicto de intereses:
Ninguno declarado.
El Dr. Sackett pertenece al
Trout Research & Education Centre at Irish Lake, Markdale,
Ont.
Correspondencia: Dr.
David L. Sackett, Trout Research & Education Centre at Irish Lake,
RR1, Markdale ON N0C 1H0; fax 519 986-9951; sackett@bmts.com
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